*نام دانش آموز

*نام خانوادگی دانش آموز

*کدملی دانش آموز

*عدد سری شناسنامه دانش آموز

*حرف سری شناسنامه دانش آموز

*محل صدور شناسنامه دانش آموز

*تاریخ تولد دانش آموز

*پایه تحصیلی

*دین

*وضعیت جسمانی

نوع بیماری و مدت سابقه بیماری

*متقاضی سرویس

*معدل سال قبل

*نام پدر

*نام خانوادگی پدر

*کد ملی پدر

*محل صدور شناسنامه پدر

*تاریخ تولد پدر

*میزان تحصیلات پدر

*شغل و نوع آن

*وضعیت پدر

*اگر آزاده هستند مدت زمان و کد ازادگی را یادداشت فرمایید

*شماره همراه پدر

*شماره واتساپ پدر

*نام مادر

*نام خانوادگی مادر

*کد ملی مادر

*محل صدور شناسنامه مادر

*تاریخ تولد مادر دانش آموز

*وضعیت مادر

*شماره همراه مادر

*شماره واتساپ مادر

*شماره تلفن منزل

*شماره تلفن بستگان نزدیک

*دانش آموز با کدام دست مینویسد؟

*در صورتی که فرزند شما دارای بیماری خاص می باشد که لازم میدانید مدرسه از آن مطلع باشد . حتما آن را بنویسید

*آدرس منزل

*کد پستی منزل

*آدرس محل کار پدر

*تلفن محل کار پدر

*آدرس محل کار مادر

*تلفن محل کار مادر

*شماره تلفن همرا دانش آموز